Dr. Marius Geantă este co-fondator și președinte al Centrului pentru Inovație în Medicină (InoMed), pionier al medicinei personalizate în România și Sud-Estul Europei, președinte al Grupului „Educație și Curriculă” din cadrul Consorțiului Internațional pentru Medicina Personalizată (ICPerMed).

Cum ne pot ajuta noile tehnologii să luptăm cu pandemia și chiar cu viitoarele pandemii?

La începutul pandemiei Covid-19, în primele luni, mă întrebam mai mult sau mai puțin retoric: ce am făcut în ultimii 100 de ani? Trecuse un secol de la pandemia de gripă spaniolă, iar mijloacele cu care luptam, în prima jumătate a anului trecut, erau identice, în majoritatea statelor, cu ceea ce citisem în cărțile de istoria medicinei la capitolul pandemii: purtarea măștii, igiena mâinilor, evitarea aglomerațiilor. La acel moment, inovațiile nu erau vizibile așa cum sunt acum, pentru că nici măcar lumea medicală nu era pregătită pentru a le înțelege, adopta și a le da valoare.

Tehnologia care a făcut, în cea mai mare măsură, diferența până acum este secvențierea genomică. Astfel, a fost posibil ca în numai o lună de la declararea primului caz de Covid-19 să fie descifrat virusul SARS-CoV-2, la numai câteva zile să fie validate primele teste diagnostice de tip rt-PCR, iar la numai 43 de zile de la acel moment să înceapă primul studiu clinic cu un vaccin, iar la 60 de zile în Marea Britanie să fie inițiat un program de supraveghere genomică în sănătatea publică (așa a fost posibilă identificarea tulpinii „britanice” B.117, responsabilă de apariția valului 3 al pandemiei). Fără ca secvențierea genomică să fi ajuns la maturitate, probabil că am fi acționat cu mai puțină precizie, „în orb”, încă o jumătate de an, înainte de a deveni posibile toate aceste dezvoltări.

O altă tehnologie importantă este dezvoltarea vaccinurilor pe platforma ARN mesager - probabil că elementul cel mai important asociat acestei tehnologii, în comparație cu alte modalități de dezvoltare a vaccinurilor, ține de precizia mai mare în livrarea materialului genetic necesar pentru sinteza proteinei S, precum și în actualizarea „în timp real” a vaccinului pentru a acoperi și alte mutații noi.

Și, dacă ar fi să mai menționăm o tehnologie, nu putem trece peste modul în care Big Data and Analytics a dus la un control extrem de eficient al pandemiei în Taiwan, stat aflat la 20 de kilometri de China continentală și care are, la acest moment, înregistrate numai 9 decese și 946 de cazuri de Covid-19.

În comunicarea online, medicul este obligat să coboare de pe soclu și să promoveze un dialog egal cu pacientul.

Printre lecțiile multiple primite de domeniul sănătății, în urma pandemiei, pare să se găsească și faptul că telemedicina are un viitor. Poate ajunge să fie o soluție și la noi, poate chiar și în sate unde ajung mai greu medicii?

Telemedicina (înțeleasă de la utilizarea Facebook messenger pentru discuția medic-pacient până la folosirea unor platforme profesionale) a fost soluția care a apărut peste noapte, în contextul pandemiei, dar despre care aproape nimeni nu dorea să audă înainte. Și vorbim totuși despre o tehnologie veche de aproximativ 60 de ani, care a ajuns, este adevărat, la maturitate, în ultimele două decenii. Doar dacă suntem naivi ne putem aștepta ca telemedicina să rămână parte a sistemului de asistență medicală. Nu se va întâmpla asta doar pentru că a fost și este folosită pe scară largă, în contextul de acum al accesului fizic limitat al pacienților la medic. Dacă decidenții, medicii și pacienții i-ar fi recunoscut valoarea, nu ar fi fost nevoie de pandemie pentru a implementa telemedicina, ci ar fi fost un proces natural, de evoluție și de transformare digitală a sistemului de sănătate.

Comisia Europeană solicită de ani buni, prin Recomandările Specifice de Țară, ca numărul spitalizărilor să scadă, iar pacienții să găsească rezolvarea în ambulatoriu, la medicul de familie sau chiar la domiciliu. Tot Comisia Europeană recomandă digitalizarea unor sisteme publice, printre care și sistemul de sănătate. Telemedicina este probabil instrumentul cel mai la îndemână pentru a implementa recomandările Comisiei, dar inerția și tradiționalismul au cântărit mai mult înainte de pandemie. Dar telemedicina implementată pur și simplu, pentru a înlocui conversația față în față cu cea online, fără alte transformări, nu doar că nu va aduce valoare la potențialul așteptat, dar poate să accentueze unele disfuncții pe care le cunoaștem cu toții.

Aș da două exemple. În comunicarea online, medicul este obligat să coboare de pe soclu și să promoveze un dialog egal cu pacientul. Nu este simplu, pentru că sistemul de formare a medicului folosește această matrice comportamentală. Comunicarea tradițională medic-pacient, în care medicul dictează și pacientul execută, translatată pur și simplu într-un mediu online care are alte atribute, va duce la un dezastru, în scurt timp. Al doilea exemplu se referă la integrarea telemedicinei cu alte instrumente digitale, cum ar fi dosarul electronic al pacientului. Să ne întrebăm câte consultații online, decontate de CNAS, sunt sumarizate în documente, pe hârtie, care în cel mai bun caz sunt scanate și trimise pe email pacientului?

Telemedicina poate fi o soluție și după pandemie, cu condiția să putem răspunde la câteva întrebări, pornind de la experiența în viața reală, la nivelul întregului sistem de sănătate, a utilizării diverselor instrumente de telemedicină: care sunt patologiile potrivite? care sunt fazele bolilor în care poate fi utilizată telemedicina? în ce momente, pe traseul pacientului, poate fi utilizată telemedicina? ce profil au medicii și pacienții cei mai dispuși să utilizeze medicina?

Digitalizarea e mai mereu un inamic al birocrației excesive. O să rămânem, după pandemie, cu bătăliile câștigate în materie de rețete eliberate prin email? O să vedem scăderea birocrației pentru medicii de familie? O să ajungem să avem programări online în spitalele publice?

Sunt mai degrabă pesimist, pentru că, de-a lungul timpului, am putut cuantifica inerția care vine din obișnuința de a face lucrurile într-un singur mod, același de zeci de ani. Schimbarea aduce cu sine disconfortul, deci reprezintă un pericol, iar digitalizarea poate fi instrumentalizarea acestui pericol. Medicii au, în general, o istorie lungă de lucru cu soluții IT neprietenoase, care le consumă timp și energie, cărora nu le găsesc neapărat o valoare.

În același timp - ba de fapt în primul rând - au responsabilitatea actului medical pentru pacienți. Tehnologiile și datele pot fi la fel de importante ca medicamentele sau diverse proceduri diagnostice clasice pentru actul terapeutic. Doar că, din păcate, acest lucru nu este conștientizat de cei mai mulți dintre medici și asistente medicale. Creșterea nivelului de health data literacy al personalului medical reprezintă o condiție sine qua non pentru implementarea medicinei digitale la nivelul sistemului de sănătate.

Coada, pe holul unui spital public sau la ușa medicului de familie, dă în plan simbolic măsura valorii medicului respectiv. Cu cât coada este mai lungă, cu atât medicul trebuie să fie mai bun. Putem compara coada de pe hol cu cea din waiting room de pe Zoom? Aceasta este întrebarea. 

...la nivelul sistemului de sănătate publică descoperim o imagine analogică, alb-negru, pe care se bazează deciziile (autorităților).

O mai bună utilizare a datelor și a tehnologiilor disponibile. De exemplu, România este unul dintre puținele state membre UE care nu a anunțat intenția de a dezvolta aplicații de contact tracing. În faza inițială a pandemiei, România putea fi una dintre primele țări din spațiul european care să utilizeze o tehnologie nouă, bazată pe cooperativele de date și pe controlul cetățenilor asupra acestora, pentru a avea o imagine asupra răspândirii infecției pe teritoriul național.

Dacă discutăm despre tehnologiile de secvențiere genomică, deși are echipamente suficiente, România nu are încă un program/sistem de genomică pentru sănătatea publică, care să ajute atât medicii în tratarea cazurilor complicate, cât și să informeze deciziile de sănătate publică (aspect esențial în contextul apariției de noi tulpini). De fapt, la nivelul sistemului de sănătate publică, colectarea, raportarea și analiza datelor se află departe de posibilitățile tehnologice ale secolului XXI.

Suntem într-o epocă în care toate aceste tehnologii și analiza datelor generate ne-ar permite să avem o imagine de rezoluție foarte înaltă, 4K, în timp ce la nivelul sistemului de sănătate publică descoperim o imagine analogică, alb-negru, pe care se bazează de fapt deciziile.

Adesea pare că ne agățăm de o iluzorie competență românească în cercetarea medicală. Am auzit oamenii vorbind despre Institutul Cantacuzino ca despre o șansă irosită a României. Există un viitor pentru cercetarea românească în medicină, sau suntem prea în urmă pentru a mai putea recupera distanța?

Atunci când a fost fondat, în urmă cu 100 de ani, pe 1 aprilie 1921, Institutul Cantacuzino era perfect aliniat cu medicina momentului. Acea epocă era dominată de figurile marilor medici, șefi de școală, cum era și Ion Cantacuzino, iar totul gravita în jurul acestor personalități. În acest secol, medicina a făcut tranziția de la persoane către echipe, fie că vorbim despre cercetarea medicală sau despre practica medicală. Echipele sunt conduse de lideri, al căror profil este diferit de cel al liderilor din urmă cu un secol, deși anvergura științifică este de același nivel. Evoluția tehnologică și volumul de date depășesc capacitatea cognitivă a unei singure persoane, fie chiar și un mare medic, șef de școală - de aceea, medicina de acum nu mai poate fi practicată în silos, ci în echipe pluri- sau, din ce în ce mai des, transdisciplinare. Ca o consecință, și instituțiile trebuie să se transforme pentru a-și crea cu adevărat și un viitor.

Trebuie să fim ghidați de cost-eficiență în utilizarea fondurilor, naționale sau europene.

Tot legat de cercetare și tehnologiile avansate în medicină (mai ales terapiile și testele genomice), ați spus recent într-un interviu că distanța între Vestul și Estul Europei riscă să crească. Există soluții pentru a ține pasul cu Vestul?

Soluții există, cu condiția să recunoaștem, în Estul Europei, că avem acest decalaj, că avem de recuperat, că trebuie să învățăm și că nu este loc de orgolii, atunci când ne dorim să progresăm. Nu e simplu.

Probabil că domeniul cancerului este cel care a beneficiat până acum, în cea mai mare măsură, de avansul tehnologic, de știință și de inovație, toate bazate pe capacitatea de a descifra boala, la nivel molecular. În ultimul deceniu, imunoterapiile (tratamente care reactivează sistemul imun, făcându-l să lupte eficient împotriva cancerului) au reprezentat cel mai mare avans științific. Studiile însă arată că statele din Estul Europei au acces întârziat, incomplet și discontinuu la imunoterapii, în comparație cu statele din Vestul Europei.

Aceeași realitate o constatăm și în privința medicinei genomice în oncologie. Să spunem că nu discutăm despre tehnologii sau soluții din categoria „nice to have”, ci exemplele pe care le-am menționat pot face diferența, de multe ori, între viață și moarte, pentru un bolnav de cancer. Așadar, trebuie folosite cât mai repede după ce sunt aprobate, pentru că doar astfel pacientul are cea mai bună șansă la tratament, iar actul medical este la cel mai înalt nivel.

M-am bucurat, recent, să constat accentul major pe care Comisia Europeană l-a pus, în Planul European de Combatere a Cancerului lansat pe 3 februarie 2021, asupra inegalităților. Această direcție de acțiune este concordantă cu tema centrală a documentului de poziție pe care Centrul pentru Inovație în Medicină l-a realizat, în urmă cu un an, ca parte din consultarea publică organizată de Comisia Europeană pe tema Planului European de Cancer. Am propus, cu acel prilej, să facem din inovație un factor de coeziune, nu de diviziune și mai mare, între Estul și Vestul Europei.

Spuneam mai devreme că trebuie să îndeplinim și noi, cei din Est, niște condiții. Cu alte cuvinte, să ne dorim și noi ca lucrurile să să schimbe. Și, din nou, spun că nu este simplu. Pentru că, așa cum am scris și în documentul de poziție, trebuie să acceptăm că avem de învățat de la cei mai buni ca noi (prin proiecte de teaming și twinning), că trebuie să ne educăm mai bine studenții la medicină și medicii (curricula comună la nivel european), că trebuie să acceptăm la masă toți jucătorii relevanți (nu doar organizațiile publice, cum este modelul clasic, ci și organizațiile non-profit care au demonstrat că pot acoperi zone în care statul nu reușește să performeze), că trebuie să democratizăm accesul cetățenilor la date medicale și la utilizarea acestora, dar și că trebuie să fim ghidați de cost-eficiență în utilizarea fondurilor, naționale sau europene.

În raportul organizației pe care o conduceți, numit State of Innovation, vorbiți mult despre medicina digitală care - dacă am înțeles corect - presupune folosirea noilor tehnologii pentru o eficientizare a practicilor medicale, pentru un accent mai mare pe prevenție, pentru a putea personaliza mai bine diagnosticul și tratamentul, pentru a ne apropia cele mai noi descoperiri în materie de tratamente, cum ar fi domeniul genomicii. România pare absentă la întâlnirea cu medicina digitală. Există departamente care studiază asta în facultățile noastre? Există oameni care încep să o pună în practică?

Digitalizarea nu trebuie să fie un scop în sine, ci un instrument prin care ne propunem să rezolvăm anumite probleme. De aceea, orice proiect de digitalizare trebuie să înceapă de la întrebarea: care este problema pe care ne propunem să o rezolvăm? Identificarea problemei, a nevoii, trebuie să fie urmată de o a doua întrebare: o putem rezolva prin mijloace digitale sau sunt și alte modalități? Abia dacă răspunsul la această a doua întrebare este „digitalizare”, se poate merge mai departe, cu ceea ce numim medicina digitală. De cele mai multe ori, medicina digitală este înțeleasă, în România, prin prisma unor studenți talentați la IT, care au prieteni studenți la medicină, și împreună pornesc un start-up de medicină digitală, care în 99% din cazuri ajunge istorie în mai puțin de un an, și fără a fi vina studenților. Aceștia au nevoie de mentori, care să-i ajute să identifice problemele reale, pe orice palier care ține de sănătate, și apoi să-i ghideze pentru dezvoltarea soluției. Este de la sine înțeles că numărul mentorilor relevanți din România este limitat - altfel, sistemul ar fi arătat deja altfel, ba chiar digitalizat, nu?

O altă înțelegere asupra digitalizării vine dinspre soluțiile disponibile, iar aceasta este probabil perspectiva cea mai îngrijorătoare, pentru că va determina achiziția unor soluții de medicină digitală de care un spital nu are nevoie sau care nu poate fi folosit, din lipsă de personal sau din alte motive. Sunt încă vii în memoria colectivă imaginile cu aparatele computer tomograf depozitate de ani de zile, pe holuri de spital, fără ca măcar ambalajul să fi fost desfăcut. Totuși, câteva exemple de bune practici există deja, dar sunt mai degrabă excepții, câtă vreme nu avem o cultură a inovației în sănătate, ale cărei baze trebuie să se pună cel mai târziu în sănătate, dacă nu chiar la nivelul liceului.

România putea să fie prima țară din Uniunea Europeană care să dezvolte, de exemplu, un curs de medicină personalizată (cu un puternic accent pus pe medicina digitală) pentru studenți la medicină, încă din anul 2017. Putem spune că a fost ratat un moment de maximă oportunitate pentru formarea noilor generații de medici în spiritul medicinei contemporane.

Care ar fi două-trei exemple realiste de lucruri pe care le-ar putea face autoritățile, în următorii cinci ani, pentru a crește calitatea serviciilor medicale, folosind tehnologia?

Realizarea dosarului electronic al pacientului, în care să fie colectate toate datele acestuia, generate de toate instituțiile medicale publice și private cu care intră în contact, dar și date pe care le poate genera în mod autonom fiecare persoană. Apoi, facilitarea constituirii de cooperative de date, pe baza dosarelor electronice. Și, deloc în ultimul rând, înființarea unor registre electronice de prevenție, screening sau boală al căror obiectiv să fie creșterea supraviețuirii și a calității vieții persoanei.

... fiecare persoană trebuie să aibă un cod digital unic, cu care să acceseze dosarul electronic de sănătate și, fiind proprietarul datelor medicale, să decidă la dispoziția cui le pune...

Ministrul Digitalizării ne declara recent că digitalizarea trebuie să pornească de la stocarea și administrarea datelor. Dacă transpunem această idee în domeniul medicinei, ne aducem aminte de cardul de sănătate, care a părut încă de la început un instrument anacronic. Care credeți că e soluția pentru viitorul stocării și managementului datelor medicale? E suficientă o carte de identitate cu informații medicale, cum s-a vorbit? Ar fi mai indicat să avem datele găzduite în cloud și accesibile și medicilor și pacienților? Un hibrid între cele două?

Cred că problema cea mai mare este interpretarea datelor și, în consecință, valoarea pe care o putem asocia întregului demers de colectare, stocare, administrare și analiză. Cardul de sănătate a fost conceput și este în continuare un mecanism de control al costurilor în sistem, nu este în niciun caz o poartă electronică de acces a pacienților către infinitul univers al datelor medicale. Și dacă ar exista, această poartă nu ar duce nicăieri, câtă vreme dosarul electronic de sănătate al CNAS nu a reușit să prindă tracțiune.

Într-un sistem ideal, mijloacele digitale ar trebui utilizate pentru a rezolva problemele cetățenilor/pacienților, nu ale instituțiilor. Sistemele de sănătate generează cea mai mare cantitate de date, dar și folosesc datele în cea mai mică măsură. Numai că, în sănătate, spre deosebire de alte domenii, datele pot salva vieți. De aceea, cred că fiecare persoană trebuie să aibă un cod digital unic, cu care să acceseze dosarul electronic de sănătate și, fiind proprietarul datelor medicale, să decidă la dispoziția cui le pune, în ce condiții, în ce scop și pentru cât timp.

În ce ați investi în acest moment, dacă ați fi ministrul Sănătății și ați avea o relație bună cu ministrul Digitalizării și cu cel al Fondurilor Europene?

Într-un Centru Național de Date și Analiză Genomică pentru Sănătatea Publică, având în vedere realizarea unui sistem de supraveghere prin secvențiere genomică a virusului SARS-CoV-2. De fapt, aceasta este și propunerea pe care am avansat-o către ministerele de profil, în contextul consultării publice pentru proiectele care urmează să fie incluse în Planul Național de Redresare și Reziliență. Propunerea se bazează pe experiența avută în anul 2012, în cadrul proiectului Public Health Genomics Network Europe, care a setat cadrul comunitar pentru bunele practici în utilizarea genomicii pentru sănătatea publică.

Pentru a controla și termina pandemia, trebuie să vaccinăm, dar și să testăm, însă nu numai prin teste rapide și PCR, ci trebuie să realizăm și secvențierea genomului SARS-CoV-2 pe scară largă, în mod reflex, să share-uim datele cu baze internaționale și, pe baza analizei datelor, să realizăm rapoarte de caz care să ajute medicii și rapoarte de sănătate publică utile pentru Guvern.