Controlul a avut loc în perioada 22 august - 25 august.

Potrivit unui comunicat, a fost verificat, în principal, managementul medical și procedural pentru cazul pacientei care a suferit accidentul transfuzional.

Concluziile raportului de control:

1. Nu există la nivelul secției de obstetrică-ginecologie o procedură operațională pentru prescrierea analizelor în funcție de tipul intervenției medico-chirurgicale.

2. Nu a fost înscrisă în foaia de observație (FOCG) a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh(D).

3. Identificarea pacientei a fost greșită înainte de recoltarea probelor pretransfuzionale.

Consecința a fost etichetarea greșită a probei de sânge. Procedura operațională pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificării pacientului.

4. Consimțământul informat privind transfuzia nu a fost semnat de către pacienta și nu există dovezi că pacienta a fost informată cu privire la posibilitatea administrării transfuziei, act medical posibil în contextul unei afecțiuni ginecologice neoplazice.

5. Procedura de solicitare și administrare a sângelui și componetelor sanguine în blocul operator nu a fost respectată - nu s-a completat bonul cerere de sânge de către medicul prescriptor, nu s-a solicitat o nouă probă de sânge pretransfuzional, nu s-a consemnat în FOCG indicația de transfuzie și monitorizarea pacientei.

6. Controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului/bloc operator nu a fost efectuat, acest fapt fiind cauzat și de inexistența la data producerii evenimentului a cardurilor specifice prin neachiziționarea acestora de către spital.

La data controlului, cardurile specifice fuseseră achiziționate și controlul ultim pretransfuzional se poate efectua.

7. Reacția postransfuzionale la pacienta nu a fost raportată de către medicul coordonator UTS și medicul anestezist curant. De asemenea nu s-a comunicat echipei chirurgicale eroarea transfuzională care a dus la apariția CID-ului.

8. Fișele de post ale medicilor prescriptori și ale asistenților medicali din secții nu au consemnate explicit atribuțiile care le revin în activitatea transfuzională conform Ordinului MSP nr. 1224/2006.

9. Au fost constatate înregistrări absente sau incomplete în FOCG a pacientei: indicația de transfuzie, diagnosticul de reacție hemolitică posttransfuzională, momentul începerii/terminării transfuziei, persoana care a administrat/monitorizat transfuzia.

Totodată s-a constatat că, deși spitalul deține autorizație sanitară de funcționare cu program de conformare, acesta a fost vizat sanitar de către reprezentanți ai Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor contrar dispozițiilor legale.

Pentru abaterile constatate la nivelul spitalului pe linie igienico-sanitară, sterilizare, gestionarea deșeurilor au fost aplicate sancțiuni contravenționale în sumă totală de 9.100 lei, a anunțat Ministerul Sănătății.

Coșmarul de la Spitalul CF2 din București

Neregulile de la acest spital depășesc cu mult acest caz punctual.

O investigație a jurnaliștilor de la Centrul de Investigații Media arată că Spitalul CF2 din București, unde mai mulți oameni au văzut moartea cu ochii din cauza infecțiilor sau a erorilor medicale, a fost jefuit constant în ultimii ani, fără însă ca cineva să ia vreo măsură.

Aceste informații apar într-un raport al Corpului de Control al Ministerului Transporturilor, cel care tutelează unitatea sanitară, document obținut de Centrul de Investigații Media.

În ciuda acestui raport, managerul de la acel moment al unității sanitare și-a dus mandatul până la final, fiind înlocuit cu un director interimar abia la începutul acestui an.

Tot la începutul lui 2016, în contextul scandalului dezinfectanților, tolo.ro publica un alt raport complet defavorabil spitalului. Trei legiști au făcut o expertiză care arăta dezastrul și mizeria din unitatea sanitară. Potrivit sursei citate, au fost găsite bacterii periculoase chiar și în cuva în care erau sterilizate bisturiele chirurgilor.